{{Form::label('product', 'Jenis Kamera')}} *

Pilih jenis kamera yang telah anda beli

{{Form::label('gift', 'Jenis Klaim')}}*

Pilih jenis klaim yang anda ingin ajukan

{{Form::label('name', 'Nama Lengkap')}}*

{{Form::text('name', null, array('required' => 'required', 'id' => 'name'))}}

{{Form::label('email', 'Email')}}*

Pastikan anda menulis alamat email dengan benar.

{{Form::email('email', null, array('required' => 'required', 'id' => 'email'))}}

{{Form::label('email', 'Konfirmasi Email')}}*

{{Form::email('email_confirmation', null, array('required' => 'required', 'id' => 'email-confirm'))}}

{{Form::label('phone', 'Nomor Telepon')}}*

{{Form::text('phone', null, array('required' => 'required', 'id' => 'phone'))}}

{{Form::label('address', 'Alamat Pengiriman')}}*

Alamat pengiriman lengkap (dengan kode pos)

{{Form::textarea('address', null, array('required' => 'required', 'id' => 'address'))}}

{{Form::label('nearest_city', 'Pusat Klaim Terdekat')}}*

Pilih pusat klaim terdekat dari kotamu

{{Form::label('no_ktp', 'Nomor Identitas')}}*

Masukkan nomor identitas (KTP, SIM, Passpord) sesuai dengan data yang di upload

{{Form::text('no_ktp', null, array('required' => 'required', 'id' => 'no_ktp'))}}

{{Form::label('no_warranty', 'Nomor Serial')}}*

Masukkan nomor serial body kamera (8 karakter, huruf dan angka)

{{Form::text('no_warranty', null, array('required' => 'required', 'id' => 'no_warranty'))}}

{{Form::label('dealer_name', 'Dealer')}}*

Tuliskan nama dealer tempat melakukan pembelian produk

{{Form::text('dealer_name', null, array('required' => 'required', 'id' => 'dealer_name'))}}

{{--

--}}

{{Form::label('image_ktp', 'Foto KTP')}}*

{{Form::file('image_ktp', array('id' => 'image_ktp', 'required' => 'required', 'accept' => 'image/*'))}}

{{Form::label('image_warranty', 'Foto Garansi')}}*

{{Form::file('image_warranty', array('id' => 'image_warranty', 'required' => 'required', 'accept' => 'image/*'))}}

{{Form::label('image_receipt', 'Foto Bukti Pembayaran')}}*

{{Form::file('image_receipt', array('id' => 'image_receipt', 'required' => 'required', 'accept' => 'image/*'))}}